Voor welke activiteit wil u inschrijven?

Datum waarop activiteit doorgaat?

Naam en voornaam van inschrijver:

Telefoon of e-mailadres waarop wij u kunnen contacteren:

Met hoeveel personen wenst u deel te nemen? 1 2 3 4 een ander aantal, specifieer

Betaling van het eventuele verschuldigde bedrag zal gebeuren:

in contanten bij een bestuurslid per overschrijving niet van toepassing

overschrijving via kwb Lier Lisp Emblem 788-5116001-66

bijkomende opmerkingen: